Tipo de Evento Adverso

Marque con una cruz si sospecha un evento adverso farmacológico, una falta de eficacia del producto o un evento adverso con material biomédico. Se define evento adverso como cualquier suceso médico nocivo y no intencionado que puede presentarse durante el tratamiento con un producto, pero que no tiene necesariamente una relación causal con dicho tratamiento.

Falla de Calidad:

Considere la posibilidad de una falla de calidad si encuentra alteraciones en el embalaje, la cartonería, los rótulos, prospectos, forma, color, sabor, olor, falta de eficacia del medicamento o material tecnológico biomédico, etc. En estos casos, trate de completar los ítems de nombre comercial, fecha de vencimiento y número de lote.

Falta de eficacia:

Debe sospecharse falta de eficacia cuando un producto no produce la respuesta terapéutica esperable (de acuerdo a los antecedentes del fármaco y a las condiciones del paciente). Considere la posibilidad de individuos no respondedores, cambio de producto por otro nombre comercial, no cumplimiento del tratamiento, deficiencia de la calidad farmacéutica del producto, etc. En caso de sospecha de falta de eficacia trate de completar el ítem de nombre comercial, fecha de vencimiento y número de lote.

Falsificación del medicamento:

Considere la posibilidad de una falsificación si encuentra adulteraciones en el embalaje, la cartonería, los rótulos, prospectos, forma y color del medicamento o material tecnológico biomédico.

Datos del paciente:

Escriba los datos conocidos del paciente. Puede usar iniciales para proteger la identidad del mismo.

Descripción del evento adverso:

Indique los signos y síntomas del evento adverso que desencadenó la notificación, incluyendo las fechas de su evolución. Aunque se trate de una reacción adversa conocida es importante su notificación.

Medicamento o Material tecnológico biomédico:

Escriba en primer lugar el producto sospechado. Indique el nombre genérico y/o nombre comercial; la dosis, su frecuencia y vía de administración;las fechas de comienzo y final del tratamiento; las indicaciones de uso, el número de dosis recibidas por el paciente; si sospecha falta de eficacia es importante consignar el nombre comercial, la fecha de vencimiento y el número de lote o serie.

Exámenes complementarios relevantes:

Describa si existen exámenes complementarios de importancia que sean relevantes en este evento adverso.

Condiciones médicas relevantes:

Indique la enfermedad de base y toda la condición médica previa de importancia.

Medicación concomitante:

Considere si el paciente recibió otra medicación o terapias alternativas (hierbas, venenos de serpientes, medicamentos homeopáticos, etc.)

Resultado:

Marque con una cruz los items necesarios.

Datos del comunicador del evento adverso (optativo):

Pueden ser sólo iniciales y lo indispensable para canalizar una respuesta, si fuera necesario.