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Provincia, Estado o Distrito


Localidad


Tipo de Evento Adverso

Evento adverso farmacológico
Falta de eficacia
Evento adverso con material biomédico

 

Falla de Calidad

Medicamento
Material Biomédico

¿Sospecha falsificación del medicamento?

Si
No

Datos del Paciente

  

Descripción del evento adverso (incluyendo su duración)



   Exámenes complementarios relevantes (con fecha)





Diag. presuntivo y condiciones médicas relevantes (alergia, semana de embarazo, alcohol, drogas,
disfunción hepática o renal, tabaquismo)






Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas)
Resultado (marque las necesarias)

Requirió tratamiento Requirió o prolongó su hospitalización
Recuperado ad integrum Riesgo de vida
Recuparado con secuelas Malformación
No recuperado aún Otro
Desconocido Muerte; fecha: día/mes/año


Medicamento o material tecnológico biomédico (escriba en primer lugar el producto sospechado)

Gener./N.Com. Dosis, frecuencia y vía de adm. Comienzo Final Indicaciones de Uso Nº de Dosis Fecha de Venc. Nº de Lote o Serie

¿La suspensión o reducción de dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso?

Si
No
No se suspendió o redujo la dosis

¿La reexposición al medicamento sospechado generó el mismo o similar evento adverso?

Si
No
No hubo reexposición

Fecha comienzo del evento

día/mes/año

Fecha de este reporte

día/mes/año
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  Datos del Comunicador del evento adverso

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Remitir la ficha completada a:
Departamento de Actualización Profesional.
Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Santa Fe, 1ª C. 9 de Julio 2967. (3000) Santa Fe.
Tel-Fax: 0342 - 4550189
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